En Chine, un genou à 9 000 dollars peut coûter 95 000 dollars aux États-Unis — et les assureurs haussent peut-être simplement les épaules

9 000 dollars : c’est un prix tout compris raisonnable pour une arthroplastie du genou dans un hôpital chinois accrédité par la JCI. Aux États-Unis, le même épisode de soins se situe généralement entre 30 000 et 68 000 dollars selon les références commerciales courantes ; et une fois additionnés les frais d’établissement, l’anesthésie, l’imagerie, les implants et les soins post-aigus, la facture la plus élevée peut approcher 95 000 dollars [1][2]. Même articulation. Même type de prothèse en titane et polyéthylène. Même protocole chirurgical. Souvent, même filiation de formation : nombre d’orthopédistes travaillant dans les hôpitaux accrédités des grandes villes chinoises ont été formés, ou ont effectué un fellowship, aux États-Unis, en Europe ou à Singapour. Alors pourquoi, si la même intervention peut être réalisée en toute sécurité à l’étranger pour 9 000 dollars et coûte 68 000 dollars — voire 95 000 dollars — sur le marché américain, les assureurs américains ne captent-ils pas cet écart par arbitrage ? Parce que l’acteur qui peut corriger le problème, le payeur, ne bénéficie généralement pas de ces économies. L’écart n’est pas caché. S’il persiste depuis si longtemps, c’est parce que le système américain est conçu ainsi : tant que ceux qui décident des achats n’ont pas à supporter les conséquences du prix, des tarifs absurdes peuvent être tolérés indéfiniment.

L’écart de prix n’est pas une question de qualité

La réponse la plus paresseuse consiste à dire que si c’est plus cher aux États-Unis, c’est parce que c’est meilleur. Parfois, c’est vrai. Mais, le plus souvent, non. Une arthroplastie n’est pas un traitement oncologique expérimental. C’est une opération mûre, standardisée et très pratiquée. Les intrants essentiels sont bien connus : imagerie préopératoire, anesthésie, prothèse, bloc opératoire, antibiotiques, rééducation et suivi. Une bonne arthroplastie du genou repose sur le volume opératoire du chirurgien, la lutte contre les infections, la qualité de l’implant, la rééducation et la sélection des patients. Elle n’a pas besoin d’une étiquette à 70 000 dollars pour exister. Le programme d’accréditation de la Joint Commission International (JCI) évalue les hôpitaux hors des États-Unis selon la sécurité des patients, la prévention des infections, la gestion des médicaments et les processus chirurgicaux [3]. L’accréditation n’a rien de magique, mais c’est un filtre réel : elle distingue les établissements conçus pour une clientèle internationale du vaste ensemble appelé « tourisme médical », qui inclut à la fois des centres de premier plan et des cliniques à prix cassés potentiellement dangereuses. L’argument des implants n’est pas non plus aussi décisif que beaucoup d’Américains l’imaginent. Les principaux fabricants mondiaux livrent l’Asie, l’Europe et le Moyen-Orient. La prothèse utilisée à Shanghai n’est pas forcément un produit de copie bon marché ; dans les hôpitaux haut de gamme, la marque, le modèle et le pays d’origine de l’implant sont consignés et peuvent être communiqués au patient sur demande. La comparaison avec le Royaume-Uni est particulièrement utile, car elle contourne directement l’objection selon laquelle « la Chine est moins chère parce que la main-d’œuvre y coûte moins cher ». Dans le privé britannique, une arthroplastie du genou coûte environ 12 700 à 19 000 dollars [1]. Il s’agit du prix d’un marché privé dans un pays développé. Les États-Unis restent largement au-dessus. Et ce n’est pas qu’une question de genou. Aux États-Unis, un scanner ou une IRM coûte, selon la zone du corps examinée, entre 400 et 7 000 dollars par examen ; en Chine, entre 42 et 280 dollars. Pour les analyses courantes — numération formule sanguine (CBC), bilan métabolique de base — les tarifs sont de 25 à 125 dollars aux États-Unis, contre 14 à 70 dollars en Chine [1]. Il ne s’agit pas d’actes rares. Ce sont les « canalisations » du système de santé. La littérature académique plus large aboutit à la même conclusion. Une étude publiée dans JAMA a montré que les prix des médicaments administrés à l’hôpital aux États-Unis représentaient environ 250 % de ceux observés dans 11 pays comparables [4]. Les chercheurs en politiques de santé arrivent régulièrement à la même conclusion : si les dépenses américaines explosent, ce n’est pas parce que les patients utilisent beaucoup plus de soins, mais parce que chaque soin coûte davantage [5]. La distinction est essentielle. Si les Américains recevaient deux fois plus d’arthroplasties du genou et d’IRM que les autres, la réponse politique devrait passer par un contrôle des volumes. Mais si les mêmes services coûtent trois, cinq ou dix fois plus, la réponse est la discipline des prix. Les États-Unis choisissent de ne pas l’imposer.

Pourquoi les assureurs ne corrigent-ils pas le système ?

La réaction la plus courante chez les patients est une indignation morale : « Pourquoi mon assureur n’envoie-t-il pas simplement les gens à l’étranger et ne partage-t-il pas les économies ? » Parce que l’assurance privée n’est pas un marché pur et simple. C’est une chaîne d’incitations partielles. Environ deux tiers des salariés assurés sont couverts par des régimes auto-assurés, ce qui signifie que ce sont les employeurs, et non les assureurs gestionnaires de contrats (carriers), qui paient réellement les soins [6]. En théorie, cela devrait rendre les employeurs très sensibles aux économies transfrontalières. En pratique, quelques groupes auto-assurés et organismes de mutualisation des soins ont déjà mis en place des parcours pour des interventions électives à l’étranger, avec billets d’avion et partage des coûts pris en charge [7][8]. Mais ils restent l’exception. Trois raisons expliquent pourquoi, par défaut, rien ne bouge. Premièrement, construire un réseau à l’étranger est administrativement pénible. Il faut gérer l’agrément des praticiens, le reporting des résultats, la négociation de prix forfaitaires, le transfert des dossiers médicaux, la prise en charge des complications et un cadre de consentement éclairé conforme. Ces coûts de gestion sont modestes au regard d’une économie de 50 000 dollars par opération, mais ils deviennent lourds lorsqu’ils sont répartis sur une population dont seule une petite fraction aura un jour besoin de l’intervention concernée. Deuxièmement, l’orientation obligatoire vers l’étranger est juridiquement très contestable. Un employeur peut créer des incitations, mais écrire dans un document de régime de santé « soit vous prenez l’avion pour la Chine pour votre genou, soit vous payez 50 000 dollars de plus » est une ligne que la plupart des juristes spécialisés en avantages sociaux refusent de franchir. Dans le cadre de l’ERISA, l’employeur a une marge de manœuvre — et aussi des obligations. Troisièmement, et c’est sans doute le point le plus sous-estimé : la rotation du personnel. Les salariés changent d’emploi. Les employeurs changent d’assureur. Les régimes d’assurance commerciale modélisent souvent une ancienneté des adhérents de 18 à 24 mois [10] ; en 2024, la médiane d’ancienneté des salariés du secteur privé américain était de 3,7 ans [11]. Supposons qu’un employé de 58 ans ait besoin d’une opération. Parcours de soins aux États-Unis : 68 000 dollars. Parcours forfaitaire transfrontalier : 9 000 dollars pour l’opération, plus 4 000 dollars de voyage et de coordination. Économie brute : 55 000 dollars. Mais cette année, l’économie bénéficie à l’employeur ; l’année suivante, le patient peut être parti ; et les gains à plus long terme — meilleure mobilité, moins d’ordonnances d’antalgiques, invalidité retardée — reviendront au prochain employeur, au prochain assureur, à Medicare, ou ne profiteront à personne. C’est une externalité de l’horizon temporel. La partie capable de mettre en place un parcours moins coûteux n’est pas forcément celle qui bénéficiera des résultats. Alors ce que fait le plan, comme le système de santé américain le fait souvent, c’est négocier une « remise » sur un prix gonflé, appeler cela une économie, puis passer à autre chose.

Ce qui peut réellement faire bouger les lignes

La solution n’a rien de mystérieux. Elle est seulement inconfortable. Tarification de référence. Le payeur fixe un plafond de prix pour un acte donné. Si le patient choisit un hôpital plus cher que ce plafond, il paie la différence. Un donneur d’ordre public en Californie a fixé un plafond de 30 000 dollars pour les arthroplasties, ce qui a fait baisser les dépenses et poussé les hôpitaux auparavant chers à réduire leurs tarifs plutôt qu’à perdre des volumes [12]. Les expériences de paiement forfaitaire menées par Medicare pour les arthroplasties ont réduit le montant payé par épisode de soins, sans détérioration mesurable des indicateurs de qualité [13]. Lorsqu’elle ne prend plus pour référence « l’hôpital le moins cher de la ville », mais « le juste prix mondial », la tarification de référence devient bien plus puissante. Contrats directs. Les grands employeurs auto-assurés peuvent conclure directement des contrats avec des centres d’excellence — nationaux ou internationaux — autour de prix forfaitaires et de données de résultats transparentes. Certains le font déjà pour la chirurgie du rachis, les arthroplasties, l’obésité et les greffes [7]. Conception de prestations fondée sur la valeur, avec de véritables incitations pour le patient. Si un patient permet au régime d’économiser 60 000 dollars de paiements excessifs, il ne devrait pas recevoir seulement une carte-cadeau de 25 dollars. Supprimez les franchises. Prenez en charge le voyage. Payez l’accompagnant. Redistribuez les économies au patient, à un niveau qui rende la décision de passer par cette filière réellement rationnelle pour la personne qui doit subir l’anesthésie. Transparence contraignante. Publier les prix est utile. Mais sans conséquence sur les achats, la transparence des prix n’est qu’une pièce de musée : tout le monde la regarde, personne n’agit.

L’écart de prix est le produit du système

Les patients n’ont pas créé un système où un scanner coûte 280 dollars dans un pays et 7 000 dans un autre. Ils n’ont pas rédigé les chargemasters des hôpitaux, ils n’ont pas signé les contrats de réseau, et ils n’ont pas défini comme une vertu le fait de « négocier une remise à partir d’un prix fictif ». Si l’écart persiste, ce n’est pas parce que les patients sont mal informés. Il persiste parce que le système qui paie n’a pas d’incitation financière durable à le résorber. Entre une opération à 9 000 dollars et un épisode de soins à 95 000 dollars, l’écart de 86 000 dollars n’est pas un échec du marché. C’est le marché qui fonctionne exactement comme il a été conçu — au service de ceux qui ont vraiment voix au chapitre dans les décisions de tarification.

Cet article a été initialement publié sur le site personnel de l’auteur et republié sur Medium avec autorisation. À propos de l’auteur : Reed s’intéresse à l’économie absurde des soins transfrontaliers et aux données réellement nécessaires aux patients et aux payeurs pour prendre des décisions. Pour aller plus loin : medicaltochina.com.

Références

[1] Références tarifaires internationales 2023–2024 sur les soins médicaux, en s’appuyant sur l’International Federation of Health Plans (iFHP) et des repères de marché privé de type MedBridge. Intervalles utilisés : arthroplastie du genou dans un hôpital chinois accrédité JCI 4 200–14 000 dollars ; privé au Royaume-Uni 12 700–19 000 dollars ; États-Unis 30 000–68 000 dollars ; scanner/IRM en Chine 42–280 dollars ; scanner/IRM aux États-Unis 400–7 000 dollars ; analyses courantes en Chine 14–70 dollars ; aux États-Unis 25–125 dollars. https://www.ifhp.com/price-report/ [2] Blue Cross Blue Shield Association, « A Study of Cost Variations for Knee and Hip Replacement Surgeries in the U.S. » https://www.bcbs.com/the-health-of-america/reports/study-of-cost-variations-knee-and-hip-replacement-surgeries-us [3] Joint Commission International, aperçu de l’accréditation. https://www.jointcommissioninternational.org/what-we-offer/accreditation/ [4] A. W. Mulcahy et al., « International Prescription Drug Price Comparisons », RAND, 2021 ; et analyses similaires publiées dans JAMA sur les prix des médicaments administrés à l’hôpital. https://www.rand.org/pubs/research_reports/RR2956.html [5] I. Papanicolas, L. R. Woskie, A. K. Jha, « Health Care Spending in the United States and Other High-Income Countries », JAMA, 2018. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2674671 [6] KFF, « 2023 Employer Health Benefits Survey », section sur la part des régimes auto-assurés. https://www.kff.org/report-section/ehbs-2023-section-10-plan-funding/ [7] NFL Player Care Foundation / NFL Joint Replacement Program. https://www.nflplayercare.com/ [8] Modèle d’entraide des membres de Samaritan Ministries. https://samaritanministries.org/ [9] CMS, règles sur le Medical Loss Ratio. https://www.cms.gov/marketplace/private-health-insurance/medical-loss-ratio [10] Health Affairs, études sur la rotation des assurés et l’instabilité de la couverture. https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2016.0455 [11] U.S. Bureau of Labor Statistics, Employee Tenure Summary, 2024. https://www.bls.gov/news.release/tenure.nr0.htm [12] J. C. Robinson, T. T. Brown, « Increases In Consumer Cost Sharing Redirect Patient Volumes And Reduce Hospital Prices For Orthopedic Surgery », Health Affairs, 2013. https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2012.1198 [13] CMS Innovation Center, rapport d’évaluation du programme Bundled Payments for Care Improvement. https://innovation.cms.gov/innovation-models/bundled-payments